| 納稅人識別號 | |||
| 納稅人名稱 | |||
| 主管稅務機關 | |||
| 經辦人 | 經辦人聯系電話 | ||
| 申請復評（核）年度 | 年度評價結果 | （申請復核的不填） | |
| 申請原因 | |||
| □1.對納稅信用評價得分計算有疑問 □2.對直接判為D級有疑問 □3.對涉稅申報信息評價指標扣分有疑問 □4.對稅（費）繳納信息評價指標扣分有疑問 □5.對發票與稅控器具信息評價指標扣分有疑問 □6.對登記與賬簿信息評價指標扣分有疑問 □7.對納稅評估、稅務審計、反避稅調查信息評價指標扣分有疑問 □8.對稅務稽查信息評價指標扣分有疑問 □9.對外部評價信息指標扣分有疑問 □10.其他： |
|||
經辦人簽章： 年 月 日 |
納稅人公章： 年 月 日 |
||
| 以下由稅務機關填寫 | |||
受理人： 受理日期： 年 月 日 主管稅務機關（章） |
|||
備注：1.稅務機關在受理復評申請后15個工作日內完成納稅信用復評，并向納稅人提供復評情況的自我查詢服務。
2.稅務機關在3月份集中受理復核申請，在開展年度評價時審核調整，并隨評價結果向納稅人提供復核情況的自我查詢服務。
3.本表一式兩份，主管稅務機關留存一份，返納稅人一份。
4.主管稅務機關(章)指辦稅服務廳業務專用章。
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